Murphys lag! (Eller: Lagen om alltings jävlighet!)

Denna gång tänkte jag presentera ett annorlunda blogginlägg. Nu ska det handla om Murphy och hans lag. Jag brukar ofta tjata om Murphy och hans gärningar (Murphys lag) i min blogg, men vad många kanske inte känner till, är att detta varken är trams eller flams, utan faktiskt på blodigt allvar. Murphys lag existerar faktiskt i verkliga livet och här kommer historien om denne Murphy, hans lag och vilka konsekvenser som kan uppstå om man negligerar Murphy och hans lag inom olika områden.

Begreppet som vi känner som ”Murphys Lag”, har fått sitt namn från den amerikanska ingenjören Edward A. Murphy Jr. (1918-1990) som föddes i Panama för drygt hundra år sedan.

Under andra världskriget var Murphy pilot i det amerikanska flygvapnet, och efter kriget arbetade han med att testa och utveckla flygplan, raketslädar och liknade utrustning.

1949 var Edward Murphy med om att utveckla en speciell dräkt, som skulle skydda piloter mot starka g-krafter, men under ett prov inträffade en olycka. Trots att en provflygare utsattes för starka g-krafter under ett test, gav den mätare som Edward Murphy konstruerat, ändå inget utslag för detta.

Felet visade sig bero på att en enskild tekniker hade gjort ett fel, ett handhavandefel. Felet bestod av att en kabel, som endast kunde anslutas på två olika vis, ett korrekt eller ett felaktigt, givetvis hade kopplats in på det felaktiga viset. Trots mycket noggranna instruktioner om hur själva anslutningen skulle utföras, hade teknikern ändå monterat kabeln på det felaktiga viset.

En självklarhet kan man tycka, eftersom vid ett läge där det råder 50/50 mellan rätt och fel, blir det alltid fel i 80-90% av fallen, i alla fall om man på förhand inte vet vilket alternativ som är det rätta eller det felaktiga. Vet man på förhand dock vilket alternativ som är rätt eller fel, blir istället ett 50/50-läge i praktiken 60/40-läge, där det felaktiga alternativet alltid får en övervikt procentuellt. Varför är det nu så? Jo på grund av Murphy-koefficienten som alltid ger en övervikt åt det felaktiga och trasiga om bara slumpen får bestämma… Men tillbaka till Murphy!

Edward A Murphy reagerade då med att säga något i stil med att:

Om något kan göras på flera olika sätt, och om ett av dessa sätt medför en katastrof, så är det alltid någon som väljer just detta sätt”.

En ingenjör som hörde hans kommentar döpte den på stående fot till ”Murphys lag”. Kort tid därefter höll man också en presskonferens om försöken, och även i detta sammanhang nämndes begreppet Murphys lag. Journalisterna tog tacksamt emot det nya uttrycket och snart var uttrycket, mer eller mindre, allmänt känt.

Arbetslaget som Murphy jobbade tillsammans med, försökte hela tiden förebygga och eliminera alla möjligheter, som skulle kunna få de olika tekniska anordningarna att misslyckas. Ett arbete som i sin tur, gav insikter om hur den verkliga världen fungerar i all sin vulgära prakt.

Murphy menade på att det endast fanns två olika tillvägagångsätt att utföra saker på, på RÄTT sätt, eller på FEL sätt! Svårare än så skulle det tydligen inte var, i alla fall i teorin.

Gör man rätt, utan att göra fel, blir utfallet ofta rätt, förutom de gånger som det ändå blir fel. Man kan ju faktiskt göra helt rätt och sedan uppstår ändå ett fel av någon annan anledning som man inte kan råda över, och då blir det rätta ändå felaktigt, trots att man gjorde rätt.

Man kan också säga att felfria saker, endast är felfria för att felen ännu inte har gett sig till känna…

Ibland kan även fel uppstå på grund av att man gjorde helt rätt, för i vissa fall kan det felaktiga sättet istället faktiskt vara det rätta, i alla fall med facit i hand, och då blir fel ändå rätt, men det kan likaväl ändå bli tvärt om. Ibland kan även två olika fel ta ut varandra, så att felet upphör att existera, men det troligaste alternativet är nog ändå att de två olika felen i sin tur istället genererar ett tredje fel

För alla som tappade tråden kan jag förenkla resonemanget genom att säga följande:

Det spelar ingen som helst roll hur ni gör, för det går förmodligen åt helvete i alla fall, och blir det inte fel, är det något som är fel…

Men åter tillbaka till Murphy och hans arbetssätt kring rätt och fel.

Och hittar man alla sätt som kan orsaka att något kan gå fel och sedan eliminerar dessa möjligheter, uppstår ju heller inga fel. Då har man också arbetat på rätt sätt.

I teorin helt korrekt, problemet är bara att diverse okända parametrar även dessa kan orsaka fel, och även dessa okända parametrar lyder ju under Murphys lag!

Så även om man eliminerar alla kända (och möjliga) brister och fel, kan även okända fel och brister ställa till det och därmed skapa olika fel, haverier och olyckor runt om i vår värld. Men vi kan ju aldrig egentligen ta höjd för det helt okända, för hur skulle man då göra?

Orsak och verkan – Orsaken och dess råa konsekvenser – Orsaken och alla nya möjligheter som direkt uppstår när någon liten variabel i ekvationen förändras, skapar ju nästintill oändliga variationer på möjliga och omöjliga händelseförlopp.

Lägg då till att alla olika fel och brister som kan uppstå, även i sin tur kan generera helt nya fel. Rent hypotetiskt kan ett fel som skapas i första led, generera ett följdfel som uppstår först i fjärde led … (suck)! Man måste därför komma ihåg att varje fel och varje åtgärd i samband med ett fel, alltid genererar nya fel i någon form… Om man i gengäld inte åtgärdar ett fel, skapar även detta nya fel… Men åter till Murphy!

Edward Murphy var en nitisk perfektion­ist och ansåg att i princip alla fel kunde förebyggas – men bara om man kollade och dubbel­kollade och garderade sig även mot de mest osannolika felen (vilket dock inte är möjligt, eftersom det okända är en av parameter i konfigurationen).

Den vanligaste formuleringen av Murphys lag är dock i själva verket Finagles lag, som är en kortare formulering i Murphys anda och lyder: ”Om det alls går att göra fel, så kommer någon att göra fel.” 

Finagles lag kommer från boken om ”Ringworld” (Ringworld är en science fiction-roman av Larry Niven, som utgavs i oktober 1970, och som utspelar sig i hans fiktiva universum Known Space). I Ringworld har gruvarbetare på en asteroid en gud som heter Finagle, och denna gud har en galen profet som heter Murphy.  

Men detta är inte vår Murphy, men Finagles lag är nog med största sannolikhet ändå influerad av Murphy och hans lag. Märkligt vore det väl annars!

Spodes lag heter en annan lag, men denna existerade redan innan Murphys lag ens existerade. Spodes lag lyder: ”If something can go wrong, it will”, och åberopades av kemister, naturvetare och tekniker redan på 1930-talet. Lagen påstås vara uppkallad efter den engelska porslinsfabrikanten Josiah Spode (1733-1797). Förmodligen vad det denna lag som i sin tur inspirerade Murphy och låg till grund för hans uttalande som sedan blev till just Murphys lag.

Och vad vill jag nu säga med detta?

Jo, Murphy var inte först och han kanske inte ens sa han det som han påstås ha sagt? Men det spelar egentligen ingen roll, för nu heter det Murphys lag, en gång för alla. Och själva grundtesen och budskapet i Murphys lag, har alltid existerat, oavsett vad väljer att kalla det hela.

Så länge det har funnits människor på jorden, har detta varit ett faktum och en del av vår historia. Men nu tillbaka till alla fel och misstag:

Varje förändring gav ju naturligtvis alltid upphov till mängder med nya möjligheter i sambandet: Ja, orsak och verkan är ju Murphys lag i alla sina minsta beståndsdelar!

Murphys ursprungliga formulering till de nya insikterna var dock enligt följande:

Om det finns två eller fler sätt att göra något, och ett av dessa sätt leder till en katastrof, kommer någon att göra det på det sättet.”

Men lagen tillkom således, och ska i första hand ses, som en riktlinje för alla de ingenjörer som konstruerar olika tekniska system.

Detta för att alla felaktiga resultat av tillämpningen ska kunna elimineras eller uteslutnas innan de ens uppstår.

Men som alla normalbegåvade förstår, är ju detta närmast en omöjlighet. Men kan man eliminera alla de stora och katastrofala felen, och förhindra merparten av alla andra fel som kan uppstå, är detta oftast gott nog.  Många mindre struntfel kan sedan korrigeras efter hand som de upptäcks, eller så är felen så bagatellartade till sin natur att de inte ens orsakar någon direkt skada. Vissa fel kan man faktiskt leva med, medan andra är mest av irriterande karaktär.

Men ibland kan ju även mindre fel ge oanade konsekvenser, vilket vi nu ska exemplifiera med några sammanfattade (och i vissa fall, även förenklade) exempel från verkligheten:

Exempel # 1:

Strax före midnatt den 14 april 1912 kolliderade atlantångaren Titanic med ett isberg på sin jungfruresa och skadade sitt skrov så pass olyckligt, att hon efter 2 timmar och 40 minuter sjönk till Atlantens botten, varvid officiellt 1 514 personer omkom, varav 89 svenskar.

Skeppets undergång blev därmed en av historiens största marina katastrof i fredstid. Enligt vad vi har fått höra under åren, var orsaken att man körde på ett isberg som gjorde att fartyget sjönk, men detta är dock inte riktigt hela sanningen. För isberget och kollisionen var endast den sista droppen som fick hela bägaren att rinna över. Händelsen som fullbordade katastrofen, men som egentligen inte orsakade den samma. Låter det rörigt, läs vidare i så fall så kommer förklaringen bakom hela händelseförloppet att presenteras.

Sanningen är den, att hela händelseförloppet, från början till slut, är en lång rad av olika händelser och omständigheter, som alla kan katalogiseras in under Murphys lag.

Det hela börjar med att Titanics systerfartyg, Olympic, kolliderar med örlogsfartyget HMS Hawke!

HMS Hawke går med fören rakt in i sidan på Olympic, och drar i och med detta upp ett ganska stort sår i skrovet Denna skada på systerfartyget bidrar även till myten om att Titanic skulle vara osänkbar, vilket givetvis är rena tramset!

Men eftersom skadan på Olympic uppkom ovanför vattenlinjen och eftersom fartyget inte befann ute på Atlanten, blev konsekvenserna inte större än att fartyget skadades allvarligt och måste tas ur drift för omgående reparation.

Men kollisionen var helt onödig, detta eftersom Olympic och HMS Hawke hade bedrivit någon form av prestigefull kappkörning, trots att platsen för aktiviteten inte rymde två så pass stora fartyg i bredd. Utrymmet räckte inte till och kollisionen var därmed ett faktum.

Olyckan kan därför, helt och hållet, tillskrivas den mänskliga faktorn. Kaptenen på Olympic hade även rykte om sig att köra alltför fort med sina fartyg och kaptenens namn var Edward John Smith.

Men denna kappkörning slutade som sagt illa för Olympic, medan krigsfartyget, som var byggt för att klara lite hårdare tag, klarade sig något bättre, även om fören på örlogsfartyget blev ganska skrynklig av själva kollisionen.

Incidenten med Olympic innebar dock att bygget av Titanic fick pausas, för nu fick man istället reparera systerfartyget Olympic. Detta gjorde att man hamnade efter i tidtabellen för bygget av Titanic och man blev därför sedan tvungen att forcera bygget, vilket inte var så lyckat med facit på hand. Tidsbrist brukar ju sällan generera några positiva effekter!

När Titanic till slut ändå blev klar, hade tiden för jungfruresan tyvärr kommit till stånd, samtidigt som den värsta tiden på året för isbergsaktivitet i Atlanten, stod för dörren. I april 1912 var det dessutom ett extremår gällande isberg. Detta år fanns runt tre gånger så många isberg i de aktuella farvattnen, som under ett normalt år.

Men inte nog med detta, det utbröt även en brand i en kolbox på Titanic redan innan fartyget hade lämnat kajen i Southhampton den 10 april 1912. Faktum är att branden då redan hade rasat i fem-sex dagar, och den våldsamma branden skulle fortsätta att brinna ända tills det invällande havsvattnet skulle släcka branden inuti fartyget, fyra dagar senare.

Men om fartyget inte hade kört på isberget, hade denna brand inte påverkat överresan på något sätt, men nu hade, enligt vittnesutsagor från överlevande besättningsmän, metallen i väggen mellan två vattentäta sektioner bågnat av hettan.

Men detta var inte bara en vägg mellan två olika vattentäta skott, utan också en kritisk vägg i båtens säkerhetskonstruktion, en vägg som dessutom skulle eliminera att fartyget vattenfylldes, även om flera olika skott hade gått läck.

Med när denna vägg blev defekt, rasade också hela det system som var uppbyggt kring fartygets säkerhet, för nu hade en stor reva i säkerhetssystemet uppstått, och detta redan innan man ens hade avgått från hamnen.

Ja, just det! Exakt samma person som hade krockat sönder systerbåten Olympic, genom sin vårdslösa kappkörning mot HMS Hawke.

Nu skulle samma kapten ta Titanic snabbast möjligt över Atlanten, trots att det befann sig extremt många isberg där ute i den aktuella farleden. Men spelar roll, fartyget var ju osänkbart och Smith var dessutom van att köra sina fartyg snabbt, så vad kunde egentligen gå fel?

Ja, allt, skulle det ju tyvärr visa sig! Allt skulle gå fel!

Normalt brukade man bara hålla en hög hastighet den första delen av resan, eftersom den andra delen av resan innebar många isberg, samt dimma, vilket normalt krävde en reducerad hastighet. Rekommenderad snitthastighet var 18 knop, men kapten Smith tyckte att 22 knop var en bra hastighet att hålla, hela resan, oavsett isberg, dimma eller inte.

Dessutom var ju båten osänkbar…

Titanic dundrade därför in i isbergsstråket med en hastighet av 22 knop, till detta får man då också lägga det faktum att man nu reste under den period under året då frekvensen av isberg var som allra störst, samtidigt som det just detta år, befann sig onormalt många isberg i farleden. Det började därför bli många Svarte-Petter på näven, men båten var ju osänkbar…

Men man hade ju radiokommunikation med andra fartyg och kunde därför ta emot varningar om isberg, men tyvärr prioriterade man inte dessa meddelanden, utan sysselsatte sig istället med att vidarebefordra diverse meddelanden till och från passagerarna.

Några meddelanden lämnades dock över till bryggan, t.ex. isbergsvarningar från fartyget Caronia, och ett meddelande om mycket is från ett holländskt linjefartyg, och en varning från Baltic om isberg rakt föröver Titanic, samt ett meddelande från det tyska linjefartyget Amerika som varnar för stort isberg.

Detta leder i alla fall till att man ändrar kursen något, för att komma runt isbergen.

Nu var problemet löst, trodde man, men i själva verket, gick Titanic mot ett ännu större isbergsområde med mängder med flytande is och isberg. Att sänka hastigheten? Nej, det behövdes inte, dessutom var ju båten osänkbar!

Det kom nu in allt fler varningar, men man negligerar tyvärr flera av dessa varningar, men när fartyget Californian fastnar i ett isfält, 8-16 sjömil norr om Titanic, och därför sänder ut varningar till alla närliggande fartyg, ber Titanics radioman istället Californian att hålla tyst!

Radiomannen på Californian går då och lägger sig…

Titanic går nu med full fart rakt in mot isbergen, men man har ju ändå en utkikspost i en mast uppe på däck, en mast som är bemannad med två män. Totalt fyra män, som spanar efter isberg dygnet runt, när man befinner sig i dessa farvatten. Så vad kan gå fel?

De båda utkikarna uppe i utkiksmasten som spanar efter isberg, saknar dock en nödvändig kikare, som annars är en naturlig del av utrustningen. Men med på Titanic finns ingen kikare (den hade försvunnit eller så var den inlåst, osäkert vilket?), till detta kan man lägga diverse dimma och problem med optiska illusioner. Dessa illusioner gjorde att man inte kunde se isbergen, eftersom de helt enkelt flöt ihop med den omgivande dimman. Isbergen blev därför i det närmaste osynliga för det mänskliga ögat under dessa besvärliga omständigheter.

Man struntar i radioanrop om stora isberg, man har ingen kikare, men det osänkbara fartygen kör fortfarande med 22 knop. Faktiskt ganska obegripligt med facit på hand.

Men till slut ser utkikarna i alla fall ett stort isberg ca 500 meter rakt framöver och larmar omgående bryggan, vilket gör att man försöker styra vid sidan om isberget, men en vass iskant på isberget träffar skrovet under vattenlinjen och river sönder några av de nitade plåtarna i skrovet under vattenytan. Skadan uppges vara ganska liten i sin omfattning och hade normalt inte orsakat så stor skada, men det normala hade redan satts ur spel och Titanics öde var redan huggen i sten.

Ironiskt nog hade Titanic faktiskt även klarat en kollision rakt in i isberget med fören först, eftersom man hade byggt in någon form av deformationszoner framme i fören. En krock rakt framifrån och Titanic hade klarat sig från att sjunka, men nu väjde man först åt fel håll sedan åt rätt håll, samtidigt som man lade i back i maskin, vilket i sin tur stoppade hjälppropellern till rodret, vilket gjorde att styrningen blev betydligt långsammare, allt sammantaget innebar att isberget istället slog hål i Titanics skrov.

Titanic tog nu in vatten i flera vattentäta skrov, samtidigt som den kritiska mellanväggen mellan två vattentäta sektioner läckte in vatten på grund av den tio dagar låga eldsvådan i kolboxen. Den intensiva hettan från branden hade deformerat plåtarna. Det var denna skadade mellanvägg som nu var akilleshälen vid kollisionen, och utan denna skadade vägg hade förmodligen Titanic klarat av kollisionen utan att sjunka…

Lägger man sedan till att många passagerare hade öppnat sina hyttventiler för att försöka se vad som hände i dyningarna efter kollisionen, gjorde detta i sin tur, i ett senare skede, att vattnet fick många andra vägar in i fartyget, när sedan fartyget började sjunka. Detta innebar i sin tur att fartyget sjönk väldigt mycket fortare än vad annars skulle ha skett.

När sedan den vattenfyllda fören bröts av från övriga fartyget, ja då var alla kvarvarande ombord dödsdömda, för då gick resterande förlopp extremt snabbt.

Anledningen till att isberget hade sönder fartygets skrov, berodde nu inte på att det blev en större reva i skrovet, utan berodde istället mer på att nitarna i flera skrovplåtar brast av påfrestningen och skrovet öppnade sig sedan som en konservburk, där isberget i så fall var själva konservöppnaren.

Att nitarna inte höll för påfrestningen berodde på två olika orsaker, först var de manuellt monterade, istället för att ha monterats av en hydraulisk stor maskin, som var fallet för hela fartyget i övrigt, utom just för fören.

Det mekaniska monteringsverktyget hade inte fungerat optimalt vid nitning av fartygets för, på grund av skrovets rundning, därför utförde man istället nitningsarbetet manuellt, för hand. Och på grund av att man monterade och nitade dessa plåtar för hand, använde man dessutom vanliga järnnitar, istället för stålnitar, vilket orsakade en kraftig försvagning av själva konstruktionen. Kallt vatten i kombination med krockenergin från isberget slet helt enkelt loss några få plåtar.

Allt sammantaget skapade katastrofen och hela händelseförloppet är som en manual för hur Murphys lag fungerar i verkliga livet.

Inkompetens, nonchalans, arrogans, prestige, avsteg från rutiner, i kombination av bristande och undermåliga rutiner och dålig säkerhet, skapade denna enorma katastrof.  

De två som bär ett stort ansvar för katastrofen, är direktör Josef Bruce Ismay och kapten Edward John Smith!

Ismay var direktör för rederiet White Star Line mellan 1899-1913 och var även en av de överlevande vid förlisningen. Men på grund av att han befann sig ombord och var direktör för rederiet, gick förmodligen många formella beslut genom honom, istället för kapten Smith. Här kan man nog finna anledningen till att så många felaktiga beslut togs, troligtvis var det Ismay som styrde och ställde, på kapten Smiths bekostnad.

Kapten Edward John Smith kan klandras för att han var så nonchalant inför farorna och för att han inte visade att det var han som förde befälet ombord. Smith följde med Titanic ner i djupet, medan Ismay förmodligen var en av de första som satte sig i säkerhet i en livbåt.

Exempel # 2:

Den 28 januari 1986  exploderade Rymdfärjan Challenger, endast 73 sekunder efter start. Samtliga av de sju besättningsmännen omkom och hela USA hamnade i chocktillstånd. Challengerolyckan är fortfarande en av de värsta rymdkatastroferna i historien. 

Och hela händelsen kan sägas vara en direkt effekt av Murphys Lag. Katastrofen orsakades av något så simpelt som en läckande O-ring som inte klarade av det ovanligt kalla vädret.

Starten hade redan skjutits upp en gång på grund av diverse problem och NASA var därför ivriga med att uppskjutningen skulle bli av just den här dagen. Därför valde ledningen att ignorera de tekniker som varnade för att den ovanligt kalla väderleken kunde påverka tätningarna negativt. Vad kan gå fel egentligen, ja, allting faktiskt…

Resultatet blev att rymdfärjans bränsletank fattade eld och 700 ton flytande syre och väte började brinna endast 73,2 sekunder efter starten. Anledningen var att O-ringen som skulle förhindra läckage av heta gaser under startfasen förlorade sin elasticitet i kylan och utan elasticitet förlorar en O-ring hela sin tätningsförmåga. De heta gaserna brände därför hål i färjans externa bränsletank och katastrofen var ett faktum.

Det som skulle ha blivit Challengers tionde resa blev istället den värsta rymdkatastrofen i historien. Just det här uppdraget hade blivit extra omtalat på grund av att den 36-åriga Christa McAuliffe från New Hampshire skulle bli den första läraren i rymden. Av den anledningen satt många skolelever bänkade för att följa uppskjutningen på TV.

Samtliga sju besättningsmän omkom i olyckan. Bland dem fanns även Asiens första astronaut någonsin, japanen Ellison Onizuka. 

Man hade alltså negligerat ett känt problem, vilket naturligtvis gav Murphys lag helt fritt spelrum…

Olyckan försatte USA i chocktillstånd och en omfattande haverikommission tillsattes. Utredningen slog fast att olyckan orsakades av just den läckande O-ringen och ett antal förbättringsförslag lades fram.

Sent ska syndaren vakna kan man tycka, men nu började man i alla fall tillämpa en strategi som kallas för ”defensiv design”, där själva grundsyftet var att plocka bort alla ingredienser som kan orsaka ett missöde, eller felorsak, i ett tekniskt samband.

Defensiv design är vaccinet som kan mildra, eller till och med, upphäva negativa orsakssamband som normalt kallas för Murphys lag.

Men Murphys lag avgränsas givetvis inte av enbart tekniska samband, utan är lika giltig för alla andra orsakssamband som kan uppstå i vår värld.

På ren svenska betyder Murphys lag att om något kan gå åt helvete, kommer det också att göra detta. Med andra ord ”Lagen om alltings djävlighet”, som den också kallas!

I detta fall var det en simpel O-ring, värd några få ynka dollar, som fick katastrofen att fullbordas. Men skapade katastrofen, det gjorde den ju inte.

Ansvariga för katastrofen var ju de chefer inom Nasa som hade negligerat alla varningar, eftersom en inställd uppskjutning inte var något som främjade deras framtida karriärer. Tyvärr fick ett antal personer plikta med sina liv på grund av att ett antal idioter inte satte säkerheten framför allt annat, man kan ju hoppas att de fick sparken med omedelbar verkan, direkt efter olyckan…

Exempel # 3

Ett annat exempel från 1986 är ju kärnkraftverket i Tjernobyl, även där bjöd man in Murphys lag för att härja fritt, med en enorm kärnkraftsolycka som följd.

Här har vi en mix av en totalitär stat med politiska beslut som ingen vågar ifrågasätta, en makthierarki som inte lyssnar nedåt i organisationen och som ingen vågar ifrågasätta, tekniska beslut som grundar sig utifrån politiska resonemang istället för teknisk expertis, felaktigheter som inte korrigeras på grund av ett system som straffar folk som ifrågasätter, åsidosättande av säkerhetssystem och säkerhetsrutiner etc:

Olyckan inträffade i samband med att ett säkerhetstest skulle genomföras, och reaktor fyra hade tillfälligt stängts ner.

Det går inte att fastställa en enskild orsak till olyckan, den berodde nämligen dels på reaktorns konstruktion, dels på misstag från operatörerna, dels på att det pågående experimentet avbröts och startades om på nytt, och dels på att säkerhetssystemet hade stängts av.

Tanken var att man skulle se hur länge turbinerna kunde leverera reservström efter att strömmen till kylmedelpumparna brutits. Plötsligt kom emellertid kontraorder från Kiev. En konventionell kraftstation hade gått ner, det behövdes därför mer kraft i nätet, och reaktorn skulle därför köras på begränsad effekt.

Det frånkopplade säkerhetssystemet och operatörernas misstag ledde till att reaktoreffekten steg till tiotals gånger normal full effekt – på bara några få sekunder. Bränslet blev då kraftigt överhettat och i kontakt med det omgivande kylvattnet följde ett par ångexplosioner.

Överdelen av reaktorn – och reaktorbyggnadens tak – förstördes varpå den skadade och brinnande reaktorhärden exponerades och radioaktiva ämnen fördes rakt ut i luften.

Katastrofen var ett faktum på mindre än en minut. Många detaljer kring olyckan kommer vi dock aldrig att få veta, eftersom flera av operatörerna dog innan de hann berätta sin version.

Men det vi vet är att olyckan inte hade hänt om man hade värnat mer om säkerheten och säkerhetssystemen, än om politiska beslut och olika makthierarkier. Inte ens när katastrofen var ett fullbordat faktum erkände man katastrofen. Anledningen till att katastrofen upptäcktes var att svenska säkerhetsrutiner fungerade betydligt bättre:

Strålningsmonitorerna på Forsmark, Sveriges näst största kärnkraftverk, ger utslag för en av de anställda. Höga halter av strålning från skorna gör personalen orolig att olycka hänt på kraftverket. Men noggranna efterforskningar visar att den verkliga källan till radioaktiviteten låg 110 mil bort, i den ukrainska staden Tjernobyl.”

Först efter att Forsmark rapporterade om sina upptäckter, erkände Sovjetunionen olyckan i Tjernobyl, även om man fortfarande försökte förminska haveriets omfattning…

Exempel # 4:

Sista exempel får kärnkraftverket i Fukushima stå för, kan verka lite långsökt för vissa, men även här har Murphy härjat med sin lag: 

Den 11 mars 2011 slogs elnätet ut av ett jordskalv i havet, med epicentrum 150 km NO om anläggningen i Fukushima. Knappt en timme efter jordskalvet slogs reservkraften ut av den tsunami som efterföljde skalvet.

Strax därefter spolades reservgeneratorernas bränsleförråd bort av det stigande vattnet och när reservgeneratorernas bränsle tog slut knappt en timma senare, upphörde nödkylningen att fungera.

Därmed tappade man möjligheten att reglera reaktorn, vilket i sin tur, möjliggjorde en härdsmälta. Därefter blåstes hela reaktorhallen vid block 1 bort av en kraftig vätgasexplosion.

Nu tas beslut om att mata havsvatten till block 1. En sådan åtgärd förstör reaktorn, men varför man avvaktat är okänt, men nu var det ändå för sent att rädda reaktorn.

Man väntade alltså med ett beslut om att kyla med havsvatten med motiveringen att havsvattnet förstör reaktorn, och då exploderar reaktorn istället. Då ska man också veta att det redan gått ett helt dygn sedan tsunamin drabbat kärnkraftverket. Jo, jo!

Ett halvt dygn senare slutar nödkylsystemet vid block 3 att fungera. Fram till denna tidpunkt hade man trott (!) att block 3, i stort sett, var helt oskadat. Men nu tar man i alla fall ett relativt snabbt beslut om att mata in havsvatten till reaktorn…

Men trots denna åtgärd, kom trycket i inneslutningen vid block 3 att överstiga konstruktionstrycket med 4,6 bar. En tryckavlastning skedde därför, även denna gång via reaktorhallen med konsekvens att även reaktorhallen vid block 3 förstördes av en kraftig vätgasexplosion.

Att tro istället för att veta, säger väl allt…

Trycket i reaktortanken vid block 2 ökade nu oroväckande. Tryckavlastning av reaktortank och inneslutning samt havsvattenmatning förbereddes därför.  Man började därefter att mata havsvatten till block 2. Men förmodligen hade några av bränslestavarna vid block 2 skadats och troligtvis hade redan en begränsad härdsmälta redan inträffat

En vätgasexplosion inträffar i inneslutningen på block 2 och en vätgasbrand uppstår också i reaktorhallen i block 4 och orsaken till detta var att vätgasen kom från block 3 som tagit sig in bakvägen genom ventilationssystemet till block 4.

Här stoppar vi händelseförloppet vid kärnkraftverket med att konstatera att det fanns många olika brister kring detta kärnkraftverk.

Man bygger ett kärnkraftverk i ett område där jordskalv kan inträffa, man har inget tsunamiskydd, man väntar för länge med att använda havsvatten för att förhindra en katastrof och man tror att en reaktor är fri från skador, men man vet inte, vilket i sin tur orsakar ännu en explosion.

Felgreppen är många och man hade uppenbarligen duckat för att vissa saker skulle kunna inträffa. Inte heller har man gjort någon ordentlig riskanalys, eller tagit fram någon ordentlig handlingsplan för nödsituationer som denna. Allt verkar vara improviserat och en katastrof blir ännu värre på grund av, vad som verkar var, ren och skär handlingsförlamning i kombination med olika tröga och icke transparanta beslutsnivåer.

Även här hade hela katastrofen kunnat undvikas genom användande av defensiv design i kombination med logiskt tänkande och normala riskanalyser. Kärnkraftverket skulle dessutom aldrig ha byggts på platsen med en sådan bristfällig säkerhet…

Samtliga fyra redovisade exempel har en enda sak gemensamt och det är att alla katastrofer hade kunnat undvikas bara genom att beakta Murphys lag, med defensiv design, konsekvensanalyser, riskbedömningar, säkerhetsprocedurer och mycket annat.

Titanickatastrofen, Challengerolyckan, samt katastroferna i Tjernobyl och Fukushima, orsakades alla, i någon form, av den mänskliga faktorn och alla katastroferna hade kunnat förebyggas eller förhindrats i något förberedande skede.

Murphys lag är idag ofta förknippad med olika roliga missöden och dråpliga sammanhang, men i en djupare innebörd är faktiskt Murphys lag en skillnad mellan liv och död, och detta för många människor.

Detta tål verkligen att tänka på…

Arbetet med att säkerställa att inga fel, problem, missöden och haverier uppstår i en process eller verksamhet, är att lokalisera och eliminera dessa problem innan processen startas. Man ska även konsekvenspröva processen och detta gäller även för manualer, nödlägesanvisningar och naturligtvis för alla handhavandeprocedurer.

För det enda man vet, finns det ett, eller flera, inbyggda problem i en process eller system av något slag, hjälper det inte om man sedan skräddarsyr allt det andra, för felen kommer, förr eller senare, alltid att uppstå…

Men visst kan man under en redan påbörjad process försöka förebygga, förhindra och eliminera olika och möjliga problem, men det enda man i så fall gör, är att skjuta problemen framför sig, alternativt skapa nya problem och problematiska orsakssamband, precis varje gång spelplanen förändras.

För varje gång en spelpjäs ändrar sitt läge för att förhindra att ett problem ska uppstå, uppstår genast ett nytt problem, beroende på lägesändringen. Men hellre att göra något bra, än att inte göra någonting alls…

Just detta är själva kärnan i Murphys Lag, för vad man än gör, går det ändå till slut åt helvete!

För det enda man egentligen kan göra, är ju att minimera skadan när Murphys lag till slut ändå träder in på arenan. För träder in på arenan, det gör Murphy och hans lag alltid, förr eller senare, det är det enda man kan vara riktigt säker på.

Men med tiden har uttrycket ”Murphys lag” dock förvandlats och beskriver nuförtiden alla typer av oturliga sammanträffanden, som att det bara tycks regna de dagar då man inte har med sig något paraply eller att man i affären alltid tycks hamna i den långsammaste kassakön.

Exemplet med kassakön är dock slående, för vilken kö man än ställer sig i, eller om man byter kö, en eller flera gånger, kommer den valda kön i slutänden, alltid ändå vara den som tar längst tid. Detta är ett faktum!

I denna betydelse används också uttrycket ”Lagen om alltings naturliga jävlighet”. Men kärt barn har ju många namn, vilket givetvis även gäller för Murphys lag.

Men trots den lite humoristiska undertonen kring Murphy och hans lag, tar faktiskt personer som arbetar med säkerhet detta på stort allvar. Att minimera risken för olyckor, incidenter, fel och missöden i olika former är ju alltid ett viktigt arbete. Och även om man kanske inte direkt pratar om Murphys lag i dessa sammanhang, är ändå andemeningen med arbete exakt den samma. För kan ett fel inträffa, kommer det också att inträffa, förr eller senare…

Men till sist presenteras en kort och sammanfattande lista på ”Murphys lag”. Här ett litet axplock av många omöjliga möjligheter och möjliga omöjligheter:

  • Om något kan gå fel, kommer det också att gå fel, och detta vid det absolut sämsta möjliga tillfälle!
  • Ingenting är aldrig lika lätt som det ser ut att vara!
  • Allting tar alltid mycket längre tid än du tror och gör det inte det, är det ju något som är fel!
  • Är det lätt är det också garanterat fel!
  • I all vetenskap kommer allt som kan gå fel, också att gå fel!
  • Om något fungerar felfritt vid testkörning, är något allvarligt fel!
  • Går det inte fel från början, uppstår ett eller flera fel i ett senare skede istället!
  • Om möjligheten finns att flera saker kan gå fel, kommer den sak som faktiskt orsakar mest skada, att gå fel!
  • Övriga fel uppkommer först då skadorna från det första allvarliga felet är åtgärdade!
  • Om någonting absolut inte kan gå fel, kommer det ändå gå fel!
  • Om du upptäcker att något kan gå fel på fyra olika sätt och vidtar åtgärder för att förebygga dessa fyra olika sätt, kommer genast ett femte sätt som du var fullständigt oförberedd på, omedelbart att dyka upp!
  • För varje fel som du känner till, finns dessutom ytterligare fem fel du inte känner till!
  • Murphys lag står alltid över alla naturlagar och diverse logiska resonemang!
  • En felanalys av ett problem är en redogörelse för det lilla man känner till, men även en stor redogörelse för allt det man ännu inte känner till!
  • Om ett omöjligt fel inträffar, kan man vara säker på att även det omöjliga är möjligt!
  • Om du låter allt gå sin gilla gång, kommer det att gå från dåligt till sämre!
  • Om du låter allt gå sin gilla gång, eftersom det redan har blivit till det sämre, kommer det bli ännu värre!
  • Blir det ännu värre, förneka då att något har hänt, för kan man inte förhindra katastrofen, kan man alltid förneka att det har hänt (exempel: Tjernobyl 1986)!
  • Om allting ser ut att gå bra, är uppenbarligen något fel!
  • Naturen står alltid på det glömda misstagets sida!
  • Alla försök till att eliminera okända fel, kommer alltid motarbetas av naturen!
  • Det är omöjligt att göra något idiotsäkert, eftersom idioter är så genialiska!
  • Om du vill att okända komplicerade fel ska uppstå i en annars okomplicerad process, involvera en ingenjör i projektet!
  • Om en ingenjör skapar en idiotsäker process, då vet man vem som var idioten när Murphys lag knackar på!
  • När någonting som inte kan gå sönder ändå går sönder, så sker det på ett ställe som är omöjligt att komma åt för att reparera!
  • Om felet ändå går att åtgärda, inser man snart att detta endast var del av ett betydligt större fel, som i sin tur inte går att reparera!
  • För varje fel som åtgärdas, kan man vara säker på att det endast var symptomet man åtgärdade, men att själva grundfelet fortfarande finns kvar!
  • Alla projekt kostar dubbelt så mycket som dess budget. Om man tar detta i beaktande och därför fördubblar budgeten redan från första början, kommer projektet följaktligen att kosta fyra gånger så mycket!
  • Optimism är endast en brist på information!
  • Det naturliga tillståndet är inte fungera, utan att gå sönder!
  • Om allt går åt helvete, så ska man veta att det alltid kan bli mycket värre!
  • För det kommer att bli värre!
  • Och när du i din enfald tror att det inte kan bli så mycket värre, blir det genast ännu värre!
  • Men det är aldrig för sent att ge upp!
  • En specialist är en person som lär sig mer och mer, om mindre och mindre tills, han till slut kan allt om ingenting!
  • En expert är en person som kan gömma undan ett fel i processen och istället skapa ett fördröjt följdfel, som alla tror är ett nytt fel!
  • På varje komplext problem finns en lösning som är enkel, prydlig och helt felaktig!
  • Om en säkring ska skydda en dyrbar elektronisk krets vid överbelastning, visar det sig vid en överbelastning, att det istället är själva kretsen som skyddar säkringen.
  • Det är röken som får elektriska apparater att fungera. Tränger den ut från apparaten, så slutar apparaten oftast att fungera!
  • I teorin är det ingen skillnad mellan teori och praktik. Men i praktiken är det skillnad!
  • Det är alltid lättare att skapa ett problem, än att lösa det samma!
  • Djävulen sitter alltid i detaljerna!
  • Ingenting är omöjligt, för den som inte vet vad han pratar om!
  • Sannolikheten att en sak går sönder är direkt proportionell mot dess värde!
  • Billiga saker går oftast sönder redan vid själva tillverkningen!
  • Dyra saker går sönder direkt efter garantitidens slut!
  • Finns det garanti, gäller den oftast inte!
  • Lätta fel är lätta att göra om till svårare fel!
  • Med tillräckligt mycket forskning kan man bevisa vad som helst!
  • Förr eller senare måste sämsta möjliga omständigheter inträffa!
  • Sämsta möjliga omständigheter kommer oftast i stim!
  • Ofta inträffar detta oftast också förr än senare!
  • Eller både förr och senare!
  • Logik är att systematiskt komma fram till fel slutsats på ett övertygande sätt!
  • Alla instruktioner kommer att missförstås förr eller senare/ Alla instruktioner kommer att förstås förr eller senare – oavsett uppstår allvarliga fel!
  • En slutsats är stället där du tröttnade på att tänka!

OBS: på min hemsida finns en utvidgad version av denna artikel om Muphys lag!

Följ länken nedan för att komma dit…

https://skogstokigforlag.com/murphys-lag-eller-lagen-om-alltings-inneboende-javlighet/

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut /  Ändra )

Google-foto

Du kommenterar med ditt Google-konto. Logga ut /  Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut /  Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut /  Ändra )

Ansluter till %s